作者：王瓊，廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院超聲科;張縉熙，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲科
乳腺癌是由乳腺導(dǎo)管上皮及末梢導(dǎo)管上皮產(chǎn)生的惡性腫瘤，是常見的女性惡性腫瘤之一，目前其發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡亦逐漸呈現(xiàn)年輕化。相關(guān)研究顯示，女性乳腺癌發(fā)病率約為41.64/10萬，在女性惡性腫瘤發(fā)病中位于首位。乳腺癌的早期診斷是降低患者病死率的重要手段，但是早期乳腺癌多無明顯癥狀，又因人們體檢意識欠缺，使部分患者未早期發(fā)現(xiàn)乳腺癌病癥。目前臨床上最常用的檢查乳腺癌的方法為鉬靶X線及超聲檢查。鉬靶X線對鈣化型乳腺癌靈敏度高，但近1/3的中國女性乳腺是致密型，一些小病灶密度與腺體組織相等，且腺體較薄，其應(yīng)用受到限制;而超聲檢查應(yīng)用于乳腺病變的診斷，具有簡便、準(zhǔn)確、無創(chuàng)及重復(fù)性好等優(yōu)勢，成為診斷乳腺癌的影像學(xué)首選方法。
另外，二維超聲與彩色多普勒超聲作為乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，兩者通過形態(tài)學(xué)與腫塊的血流信息，可對腫塊的良惡性作出初步判斷;超聲彈性成像可客觀評價(jià)腫塊組織的硬度;三維成像在顯示腫塊形態(tài)、結(jié)構(gòu)，內(nèi)部的血管形態(tài)、分布，以及周圍組織情況等方面較直觀;超聲造影在顯示腫塊的增強(qiáng)模式及增強(qiáng)方式方面有明顯優(yōu)勢，能清晰地顯示血流灌注形態(tài)，評估血流動力學(xué)狀態(tài);介入性超聲可用于缺乏乳腺癌典型聲像圖表現(xiàn)或者臨床觸診不清的乳腺病變的診斷及鑒別診斷。現(xiàn)就乳腺癌的超聲檢查特點(diǎn)及其研究進(jìn)展作一綜述。
1.乳腺癌的常規(guī)超聲診斷
1.1二維超聲
二維超聲是乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，隨著數(shù)字信號處理技術(shù)的發(fā)展及新型超聲診斷儀的使用，乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率亦明顯提高。乳腺癌的二維聲像圖主要從以下方面分析：腫塊的位置、形態(tài)及病變范圍、縱橫比、邊緣光整與否、有無強(qiáng)回聲暈、有無包膜、內(nèi)部回聲性質(zhì)、有無微鈣化或強(qiáng)回聲鈣化，后方回聲有無衰減，周圍組織有無浸潤及浸潤程度，引流區(qū)淋巴結(jié)有無腫大等。乳腺癌聲像圖典型表現(xiàn)一般為實(shí)質(zhì)性或以實(shí)性為主的低回聲腫塊，形態(tài)不規(guī)則，腫瘤縱橫比>1，多數(shù)邊界不清晰且無包膜，部分可見較強(qiáng)回聲暈，邊緣不光整，多呈毛刺、鋸齒狀或有偽足，有微小點(diǎn)狀、密集或簇狀分布的強(qiáng)回聲鈣化，后方回聲衰減，腋窩或鎖骨上窩淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移。由于乳腺癌種類不同，且腫瘤本身可能發(fā)生變性、壞死，部分非典型乳腺癌易誤診及漏診。二維超聲對細(xì)微鈣化灶顯示率低，有一定局限性，而在部分良性病變中也可出現(xiàn)鈣化灶，因而有必要應(yīng)用彩色多普勒成像對乳腺腫塊進(jìn)行檢查。
1.2彩色多普勒顯像
彩色多普勒顯像技術(shù)包括彩色多普勒血流顯像、能量顯像及超聲頻譜。
1.2.1彩色多普勒血流顯像
彩色多普勒血流顯像是將彩色多普勒疊加在二維超聲圖像上的一項(xiàng)技術(shù)，不僅可以實(shí)時(shí)顯示血流方向、速度，而且可以探測腫塊內(nèi)部的血管分布及血供豐富程度。一般來說，惡性腫瘤的血流信號明顯較良性腫瘤豐富。目前利用該技術(shù)對乳腺癌的血供觀察常以半定量分級法為分級標(biāo)準(zhǔn)，良性腫瘤多為Ⅰ、Ⅱ級，惡性腫瘤多為Ⅲ、Ⅳ級，以此半定量分級法為標(biāo)準(zhǔn)，有研究顯示乳腺癌的血流信號顯示率高達(dá)97.1%，與灰階超聲聯(lián)合診斷乳腺癌的靈敏度為85.7%，特異度和準(zhǔn)確率分別達(dá)91.2%和91.5%。由于受探測位置、血流速度以及聲束與血流夾角等的影響，彩色多普勒血流顯像易造成低速血流、細(xì)束血流信號丟失。在良惡性腫塊的鑒別方面，由于聲像圖表現(xiàn)以及血流特點(diǎn)有交叉重疊現(xiàn)象，因此易造成漏診、誤診。另外，由于早期乳腺癌腫塊較小，還未生成新生血管，或因血流速度過低，故未能檢出明顯血流。
1.2.2彩色多普勒能量顯像
彩色多普勒能量顯像的無角度依賴性及混疊現(xiàn)象，能顯示低流量的血流及平均流速極低乃至為零的灌注區(qū)域。其血流圖像的獲取與血流速度及方向無關(guān)，僅與移動紅細(xì)胞的數(shù)目有關(guān)，這彌補(bǔ)了血流顯像的不足，能夠顯示惡性腫塊內(nèi)部的血管分支、扭曲的血管及其穿入方式。Kavtaradze和Mosidze等的研究顯示，彩色多普勒血流顯像結(jié)合能量顯像診斷乳腺癌的靈敏度為93.8%，特異度為88.6%。由于能量顯像顯示的是血流能量信息而不是速度信息，所以未能直觀地顯示瘤體內(nèi)的血流性質(zhì)及血流方向，因而必須結(jié)合多普勒血流顯像獲得更多的血流信息。
1.2.3頻譜多普勒超聲
頻譜多普勒超聲以收縮期峰值流速、阻力指數(shù)及搏動指數(shù)等作為血流參數(shù)，能對瘤體內(nèi)部血管及周圍血管的形態(tài)及分布特點(diǎn)進(jìn)行定量分析。研究報(bào)道，乳腺惡性腫塊收縮期峰值流速為(0.34±0.05)m/s，非惡性病變?yōu)?0.14±0.02)～(0.19±0.02)m/s，乳腺癌中收縮期峰值流速明顯高于良性病灶。以峰值流速≥20 cm/s為界限鑒別乳腺腫瘤的性質(zhì)，靈敏度為82%，特異度為62%。研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)良性腫塊的阻力指數(shù)<0.7，而多數(shù)惡性腫塊則>0.7。王春玲等的研究顯示，74例乳腺癌血流阻力指數(shù)為0.62～0.87，其中46例>0.7，占79.31%。Kavtaradze和Mosidze報(bào)道乳腺良惡性腫瘤阻力指數(shù)分別為(0.60±0.02)～(0.62±0.02)和(0.71±0.02)，但直徑在2 cm以內(nèi)的腫塊，該指數(shù)較低;該研究還發(fā)現(xiàn)良、惡性腫瘤搏動指數(shù)分別為(1.42±0.12)～(1.42±0.06)和(1.42±0.04)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
Shaheen等的研究亦顯示，乳腺癌腫塊的阻力指數(shù)為0.67，但當(dāng)乳腺腫塊直徑在2 cm以內(nèi)時(shí)僅為0.18(P<0.001)，而在囊性乳腺癌中其數(shù)值則高達(dá)0.8(P<0.001)。此外，有研究表明，搏動指數(shù)值的影響因素包括收縮期峰值流速、舒張期血流速度及一個(gè)心動周期內(nèi)的平均流速等，但其在乳腺病變的診斷中應(yīng)用較少，而多用于外周血管狹窄或血栓形成的診斷。
2.乳腺癌的超聲診斷新技術(shù)
2.1超聲彈性成像
超聲彈性成像作為一種新興成像技術(shù)，可以利用超聲衡量組織硬度，并可根據(jù)組織硬度的差異，將其在二維聲像圖基礎(chǔ)上通過彩色編碼疊加，是鑒別乳腺病變性質(zhì)的新方法。該技術(shù)分為壓迫性彈性成像、剪切波速度彈性成像和振動性彈性成像3種。超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn)為：1分：病灶整體全部變形，病灶和周圍組織顯示為綠色;2分：病灶區(qū)域大部分變形，病灶內(nèi)部顯示為綠藍(lán)相間混合色;3分：病灶四周變形，中心仍為正常形狀，周邊呈綠色，中心呈藍(lán)色;4分：病灶基本不變形，周邊及中心整體呈藍(lán)色;5分：病灶及周邊組織均未變形，病灶及周圍組織均呈藍(lán)色。
人體組織的彈性系數(shù)各異，其形態(tài)改變及相關(guān)指標(biāo)亦表現(xiàn)出相應(yīng)差異。軟組織的彈性系數(shù)與彈性分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，與應(yīng)變成像分?jǐn)?shù)呈負(fù)相關(guān)，故彈性分?jǐn)?shù)隨著組織彈性系數(shù)的增大而增高，而其應(yīng)變成像分?jǐn)?shù)則相反。屈豐華等分析了37例乳腺癌患者的彈性成像結(jié)果，結(jié)果顯示該方法診斷乳腺癌的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87.50%、76.92%和83.78%，若不典型乳腺癌樣本較小，則可能高估彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度。夏柏和徐韋對243個(gè)乳腺腫塊進(jìn)行分析，結(jié)果顯示彈性成像診斷乳腺癌的靈敏度為93.85%，準(zhǔn)確率為94.24%，其準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲的81.89%及多普勒超聲的87.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究表明，超聲彈性成像技術(shù)在小乳腺癌(直徑≤2 cm)的診斷上較常規(guī)超聲具有較高的特異性及敏感性，聯(lián)合運(yùn)用兩種方法檢查能提高乳腺癌的檢出率，并有利于乳腺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早治療。
Regini等認(rèn)為超聲彈性成像對判斷乳腺影像和報(bào)告資料系統(tǒng)分級為3級的乳腺腫塊性質(zhì)以及是否需要進(jìn)一步穿刺行組織病理檢查更有意義。Li和Liu報(bào)道，超聲彈性成像診斷直徑≤1 cm的乳腺腫塊靈敏度為88.0%，特異度為100%;診斷直徑>1 cm的乳腺腫塊靈敏度為82.5%，特異度為87.8%，與二維超聲和多普勒超聲，超聲彈性成像對易漏診的小乳腺癌更能作出較準(zhǔn)確的診斷。魏晏平等應(yīng)用二維超聲、多普勒超聲及超聲彈性成像分別分析三陰性乳腺癌的聲像圖，包括腫塊形態(tài)、內(nèi)部血流分布特點(diǎn)及其硬度等方面，結(jié)果顯示超聲彈性成像技術(shù)對該種類型乳腺癌診斷的靈敏度達(dá)到93.29%。
2.2三維超聲成像
三維超聲成像是通過頻率轉(zhuǎn)換模式及彩色多普勒技術(shù)顯像模式對血管進(jìn)行成像的一種技術(shù)，使血管成像后疊加于二維圖像中，再行三維重建獲得各組織構(gòu)造和血管的解剖特點(diǎn)，空間立體形態(tài)及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系的三維圖像，除了可顯示乳腺腫塊的位置、大小和邊界等信息，在判斷腫瘤大小及其良惡性方面亦發(fā)揮關(guān)鍵作用。用這種技術(shù)將血管轉(zhuǎn)換為不同方位、不同角度可移動的彩色容積，能夠?qū)δ[瘤內(nèi)部及周邊血管的形態(tài)、走行及血供的豐富程度提供更直觀、有價(jià)值的冠狀面信息，更有助于乳腺癌的診斷。乳腺癌在三維超聲成像冠狀面聲像圖上的特征表現(xiàn)為“邊緣蟲蝕征”和(或)“匯聚征”，是指從腫物邊緣向腫塊中心條索狀中-高回聲聚集，可在部分或全部冠狀切面聲像圖上顯示。
有研究報(bào)道，乳腺惡性腫瘤三維超聲的特征性表現(xiàn)是冠狀面上的各種征象，包括“匯聚征”或稱“太陽征”“邊緣不規(guī)則征”及“完整界面征”，這些特征在判斷乳腺腫瘤的良惡性方面具有重要作用。蔣珺等報(bào)道，“匯聚征”在直徑≤2.0 cm的乳腺癌中顯示率較高，因此對于小乳腺癌的診斷，三維超聲較二維超聲可能更有優(yōu)勢。湯兵輝等報(bào)道，三維超聲“匯聚征”診斷乳腺良惡性病變符合率為85.0%，也有學(xué)者認(rèn)為“太陽征”有別于“匯聚征”，其特異度及靈敏度分別為92.5%和78.2%。另外，在顯示乳腺及乳腺腫瘤血管分布等方面，三維超聲血流成像優(yōu)于二維多普勒超聲。馬燕等就乳腺腫塊血管分布特點(diǎn)采用三維彩色多普勒超聲進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)乳腺癌的血管形態(tài)呈現(xiàn)“荊棘狀”“珊瑚狀”和“花環(huán)狀”3種形式。
以乳腺惡性血管分布形態(tài)作為乳腺惡性腫物的診斷標(biāo)準(zhǔn)，三維超聲多普勒超聲成像的靈敏度、特異度及約登指數(shù)分別為73.3%、89.8%和0.63。Moon等利用西門子的自動全容積成像系統(tǒng)對147例乳腺腫瘤患者(良性76例，惡性71例)乳腺腫塊的范圍進(jìn)行評估，并用獲取的超聲圖像和自主研發(fā)的自動分割技術(shù)辨別乳腺腫塊的性質(zhì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)用該技術(shù)鑒別乳腺腫塊良惡性的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度分別為85.0%、84.5%和85.5%。三維超聲成像彌補(bǔ)了二維超聲成像對腫瘤位置、形狀和大小估測偏差的不足，其對腫塊空間形態(tài)的顯示更為直觀、立體，提供的多平行斷面信息與CT、磁共振成像類似，能獲得二維超聲無法提供的冠狀切面信息，結(jié)合三維血流顯像，可較清晰地顯示病變部位，周圍的血管分布及走形，對乳腺惡性腫塊的血供分級可進(jìn)行更直觀的判斷。
2.3超聲造影
超聲造影是通過靜脈注射與紅細(xì)胞直徑類似的對比劑顆粒，經(jīng)肺循環(huán)到達(dá)乳腺腫塊，用以顯示腫塊內(nèi)微血管的一項(xiàng)技術(shù)。灰階模式下的超聲造影檢查能更清晰地顯示直徑<100μm的血管，因此實(shí)時(shí)灰階超聲造影技術(shù)在臨床診斷中的應(yīng)用較普遍，其鑒別乳腺腫塊的良惡性主要從以下方面分析：造影前后腫塊增強(qiáng)程度及方式，血流形態(tài)與分布特征，對比劑到達(dá)峰值所需時(shí)間和持續(xù)時(shí)間。從增強(qiáng)程度看，良性腫塊造影后的特點(diǎn)呈輕度或中度增強(qiáng)，惡性腫塊造影后的特點(diǎn)呈高度增強(qiáng)，不同性質(zhì)腫塊增強(qiáng)強(qiáng)度之間可有重疊交叉表現(xiàn)，常見于年輕女性富含血供的纖維腺瘤、乳腺炎性腫塊等，亦可表現(xiàn)為高度增強(qiáng);而缺乏血供的惡性腫塊，如導(dǎo)管內(nèi)癌，或是腫塊液化壞死時(shí)，亦可表現(xiàn)為低度增強(qiáng)。
Caproni等對乳腺影像和報(bào)告資料系統(tǒng)分級為3～5級的乳腺腫塊行超聲造影檢查，結(jié)果顯示惡性腫塊平均增強(qiáng)強(qiáng)度為28.9%，高于良性腫塊的18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。從增強(qiáng)方式看，惡性腫塊主要特征是整體增強(qiáng)、向心性增強(qiáng)，且不均勻、邊緣呈放射狀、內(nèi)部出現(xiàn)局灶性充盈缺損;良性腫塊主要特征是點(diǎn)狀、環(huán)狀、線狀增強(qiáng)且均勻、邊緣光滑。Wan等對74例惡性腫瘤患者行超聲造影，發(fā)現(xiàn)判斷惡性腫瘤最具價(jià)值的增強(qiáng)方式是充盈缺損;良性腫塊造影后的特點(diǎn)是對比劑均勻分布、邊緣光滑。從血流形態(tài)與分布特征看，研究認(rèn)為最重要和可靠的指標(biāo)是腫瘤血管的形態(tài)及分布，惡性腫塊滋養(yǎng)血管的特點(diǎn)是管徑粗細(xì)不一、數(shù)目較多、穿支血管多見，且走形迂曲紊亂、有集中趨勢、存在動-靜脈瘺等;反之良性腫塊則是血管管徑由粗漸細(xì)、變化均勻、走形規(guī)律及無聚集趨勢。超聲造影的微血管灌注技術(shù)能清晰地顯示良惡性腫塊滋養(yǎng)血管的不同形態(tài)與分布。
Du等采用該技術(shù)分析61例乳腺腫瘤患者(良性29例、惡性32例)，以其特征鑒別腫塊性質(zhì)的特異度、靈敏度分別為86.2%和93.8%。然而，三維超聲造影能更直觀地顯示腫瘤血管的走行和空間分布，在乳腺腫塊良惡性鑒別方面更有優(yōu)勢，Jia等應(yīng)用三維超聲造影評估183例乳腺腫瘤患者的腫瘤血管特點(diǎn)，與動態(tài)增強(qiáng)的磁共振成像結(jié)果一致。從對比劑到達(dá)峰值所需時(shí)間和持續(xù)時(shí)間來看，乳腺腫塊造影結(jié)合時(shí)間-強(qiáng)度曲線的定量分析，能夠提高乳腺良惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率。何勁松等對行乳腺腫塊超聲造影后患者予時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析，結(jié)果顯示惡性腫塊曲線的特點(diǎn)為上升斜率大、達(dá)峰時(shí)間長、曲折下行;良性腫塊曲線的特點(diǎn)為上升支斜率小，而下降支大部分為單向向下斜形曲線。
肖祎煒等研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫塊的對比劑達(dá)峰后消退速度快，而良性腫塊消退相對緩慢，持續(xù)時(shí)間一般有平臺期，這可能與良惡性腫塊各自的微血管形態(tài)有關(guān)，即惡性腫瘤新生血管多、管徑較粗，存在動-靜脈瘺，且血流速度快，因而對比劑消退亦較快。Ricci等認(rèn)為在乳腺腫瘤的良惡性鑒別方面，超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線的靈敏度可達(dá)100%，其價(jià)值幾乎可與動態(tài)增強(qiáng)的磁共振成像相比。Caumo等對20例乳腺病變患者進(jìn)行研究，認(rèn)為時(shí)間-強(qiáng)度曲線可以定量評價(jià)腫瘤微循環(huán)，并與組織病理獲得的微血管密度有良好相關(guān)性，研究顯示超聲造影對乳腺良惡性病變診斷的靈敏度為100%，特異度為91%。
2.4介入性超聲
介入性超聲技術(shù)是在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下將穿刺針具準(zhǔn)確引入目標(biāo)部位，進(jìn)行各種病變診斷和治療的方法。在乳腺方面該技術(shù)主要用于缺乏乳腺癌典型聲像圖表現(xiàn)或臨床觸診不清的乳腺病變性質(zhì)的診斷和鑒別診斷，如術(shù)前定位，超聲引導(dǎo)下細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)穿刺活檢及術(shù)中引導(dǎo)等。術(shù)前超聲定位方法有體表標(biāo)記定位、超聲引導(dǎo)下注入染色劑定位和超聲引導(dǎo)置入定位針等。與術(shù)前X線、CT和磁共振成像的定位比較，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢的優(yōu)越性在于能夠?qū)崟r(shí)觀察穿刺進(jìn)針的位置及方向，從不同方位多點(diǎn)取樣。目前應(yīng)用術(shù)中超聲定位及引導(dǎo)切除觸診不清的乳腺腫塊是一種集診斷、治療為一體的準(zhǔn)確可行的方法，對不易準(zhǔn)確定位的乳腺微小病灶的手術(shù)切除亦具有指導(dǎo)意義，有利于一次性完整切除病灶，避免正常乳腺組織的損傷，不僅可縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)效率，而且能夠明確病理診斷，達(dá)到乳腺癌早期診斷和治療的雙重目的。
目前，Mammotome微創(chuàng)乳房腫塊旋切活檢系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)介入性活檢技術(shù)得到應(yīng)用，臨床較常用的術(shù)前定位方法有超聲、鉬靶和磁共振成像，在國內(nèi)使用最為常見的是超聲，術(shù)中超聲可以清晰地顯示腫塊及旋切刀的位置，而旋切過程中的局部出血情況，可采用超聲引導(dǎo)的方式對腫塊進(jìn)行治療，能夠在保留外套針的情況下通過內(nèi)套針的運(yùn)動反復(fù)切割取材，可以獲取足量的乳腺組織，因而可以無需手術(shù)切除腫塊亦能明確診斷。介入性超聲定位或引導(dǎo)切除的腫瘤病灶直徑小，臨床分期低，可以發(fā)現(xiàn)更多的非浸潤性癌及早期浸潤癌，從而達(dá)到早期治療、改善預(yù)后的目的。介入性超聲在腫瘤的診療中發(fā)揮重要作用，對于良性病變的價(jià)值在于指導(dǎo)治療，而對于惡性病變的價(jià)值在于確定組織學(xué)分類、分級以及臨床分期，指導(dǎo)下一步治療。
3.小結(jié)
各種超聲檢查技術(shù)對乳腺腫塊性質(zhì)的判斷均有優(yōu)勢及局限性。二維超聲及彩色多普勒顯像作為乳腺癌超聲診斷的基礎(chǔ)，局限性在于其對微小鈣化、低速血流顯示不佳;超聲彈性成像易受腫塊大小、內(nèi)部成分、距體表深度及施加壓力大小等因素影響;三維成像的重建受二維圖像質(zhì)量的影響，對乳腺癌的研究缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn);超聲造影亦無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同性質(zhì)的乳腺腫塊，其血供也有交叉重疊現(xiàn)象。因此，有必要聯(lián)合應(yīng)用超聲檢查方法以提高乳腺癌診斷的準(zhǔn)確性。超聲檢查新技術(shù)作為乳腺病變的診斷及治療的輔助途徑，必將會有更廣闊的前景。
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